4月27日，四川省高级人民法院联合四川省司法厅召开“十四五”时期行政审判、行政复议工作新闻发布会。会上，四川高院发布了2025年度全省行政审判典型案例。其中，四川省雅安市中级人民法院审理的“王某诉某县医疗保障事务中心履行给付医疗保险金职责案”入选。

案例

醉驾导致自身伤害不属于基本医疗保险报销范畴

——王某诉某县医疗保障事务中心履行给付医疗保险金职责案

基本案情

王某自2018年起连续参加城乡居民基本医疗保险并正常缴费。2024年11月19日凌晨，王某饮酒后驾驶普通二轮摩托车行驶时，追撞前方货车，造成自身重伤。经鉴定，其血液中乙醇浓度为107.8mg/100ml，属醉酒驾驶。

经交通管理部门认定，王某承担事故全部责任。王某住院治疗产生医疗费用10万余元。

2025年2月，王某向某县医疗保障事务中心申请报销医疗费用，该中心以“醉酒驾驶属违法行为，医疗费用不纳入支付范围”为由不予核发。

王某遂提起行政诉讼，请求：某县医疗保障事务中心按现行医保政策向其支付医疗补偿金6万余元。

裁判结果

法院审理认为，根据《中华人民共和国社会保险法》立法宗旨，基本医疗保险旨在保障因疾病或非自身过错导致伤害的公民依法获得国家或社会物质帮助的权利，而非为违法犯罪行为产生的后果提供公共财政兜底。

王某虽系合法参保人员，但其受伤系因醉酒驾驶机动车，违反《中华人民共和国道路交通安全法》的行为所致。若允许醉酒驾驶致伤报销医保，不仅违背制度初衷，也将变相鼓励醉酒驾驶违法行为，损害社会公平正义和医保基金安全。

同时，依据《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》相关规定，因酗酒、交通事故、责任事故等引发的诊疗项目，属于医保基金不予支付范围。某县医疗保障事务中心不予核发王某因醉酒驾驶造成自身受伤的医药费等费用，并无不当。

遂判决：驳回王某诉讼请求。

典型意义

维护医疗保险基金安全，不仅直接关系群众的“看病钱”“救命钱”能否真正用到刀刃上，也影响社会公平正义和医保制度可持续发展。参保人因自身违法甚至犯罪行为致伤能否享受医保待遇，关乎公共资金使用的正当性与社会价值导向。

本案中，人民法院从社会保险法立法目的、医保基金公共属性以及社会治理效能出发，明确划清“合法医疗权益”与“违法后果自负”的法律界限，确保基金依法用于因疾病或意外受伤的患者，传递了“违法不保障”的价值导向，为医保制度长期稳健运行提供有力司法保障。