为规范保险市场秩序，切实维护投保人、被保险人及受益人的合法权益，3月16日，陕西省武功县人民法院武功法庭审理了一起人身保险合同纠纷案件，以公正裁判厘清合同权利义务，守护群众切身利益。

该案中，原告替其亲属投保了健康险，在保险期间内生病住院。受益人向保险公司申请理赔时，保险公司以“既往病症”“免责条款适用”等多项理由拒赔。双方多次协商未果，故受益人诉至法院，请求判令保险公司依约足额支付保险金。

案件受理后，承办法官严格审查保险合同条款、投保流程、病历资料、理赔沟通记录等证据，精准梳理争议焦点：一是案涉病症是否属于约定的保险责任范围；二是免责条款是否履行了提示说明义务；三是投保人是否未尽如实告知义务。

承办法官认为，人身保险合同系典型的格式合同，保险公司作为条款提供方，对免除或减轻自身责任的条款，依法负有法定提示与说明义务。保险公司未能举证证明其已尽到该项义务的，相关免责条款不发生法律效力。本案事故发生在保险期间内，且有充分证据证实其非保险条例中的既往病症，符合保险合同约定的保险责任范围。保险公司所提拒赔理由缺乏事实与法律依据，法院不予采纳。同时，严格审查了告知义务与承保因果关系，也未随意扩大投保人责任。

最终判决由保险公司按照合同约定向受益人支付保险金。

武功法院将持续聚焦民生领域纠纷，强化保险纠纷专业化审理，以公正司法筑牢民生保障底线，以司法担当守护群众合法权益，努力让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义。

法官说法

提示说明义务是免责条款生效的前提。《中华人民共和国保险法》第十七条明确规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，保险公司未能举证证明其已履行该项法定义务，故相关免责条款不能成为拒赔依据。

如实告知义务以询问范围为限。投保人的如实告知义务并非无限扩大，而应以保险公司询问的范围为限，且需考量未告知事项是否足以影响承保决定或保险费率。法院在审理中严格审查告知义务与承保之间的因果关系，防止保险公司以轻微瑕疵为由规避赔付责任。

保险责任的认定应紧扣合同约定与客观事实、意外伤害保险的保险责任认定，应以合同约定为基础，结合事故性质、原因、过程等客观事实综合判断。